jueves, 8 de julio de 2010

asma



ALUMNA: DEYSI FIORELLA GARCIA HUERTAS

Especialidad : ENFERMERÍA TECNICA

ASIGNATURA : SEMIOLOGIA

DOCENTE : LIC. (e) Mag. CARLOS BOY PICHEN

HISTORIA CLINICA

1.- ANAMNESIS:

Mujer de 35 años peluquera desde los 20 años, no fumadora ,ni bebedora, no alergias a los Mx., gato, perro y periquito en casa.

1.1.Antecedentes Familiares :

* Asma Bronquial en madre y abuela Materna.

1.2.Antecedentes Personales :

* Clìnica de obstruccion nasal

* Rinorrea Acuosa

* Salvas de estornudo durante todo el año desde los 20 años

* Amigdalectomizada y adenoidectomizada a los 15 años.

1.3. Enfermedad actual:

Síntomas

Episódicos/Variables

Ø �� Sibilancias.

Ø �� Dificultad Respiratoria.

Ø �� Opresión de Pecho.

Ø �� Tos.

Signos

Ø Ninguno (común).

Ø Sibilancias – difusas, bilateral, espiratorias (±inspiración).

Ø Taquipnea.

Signos del asma.

Durante las exacerbaciones, el paciente normalmente presentará
sibilancias y una reducida función pulmonar, ya sea en los flujo
pico o en la espirometría. La presencia de sibilancias (usualmente
difusas, polifónicas, bilaterales y particularmente espiratorias) son
un signo cardinal del asma y debe ser documentado en el
expediente. Fuera de las exacerbaciones, no existen medidas
objetivas del asma. Los pacientes que presentan un asma crónica
pueden tener signos de hiperinsuflación con o sin sibilancias.


1.4 Historia de la Enfermedad:

* La paciente presenta un cuadro clìnico 6 meses antes tras un cuadro catarral de vías altas consistente en tos con espectoracion mucopurulenta y disnea de esfuerzo acompañada con pitidos

* Fue Tratada por su mèdico con ATB, y Broncodilatadores y el cuadro mejorò, desapareciendo la espectoracion muccopurulenta, y mejorndo la disnea,aunque no llegó a desaparecer del todo.
* Al mes de este antecedente inicia el proceso respiratorio con tos seca y disnea,sibilantes,una o dos veces al dia y tres v/semana

* Presenta esta crisis de madrugada, despertándola, estoscuadros mejoran al inhalar Broncodiltadores y los tiene menos los fines de semana.

* Los trata con Salbutamol a demanda

* La madrugada pasada presentò otra crisis de disnea nocturna sibilante que la despierta, pero que no cede con Salbutamol, y la disnea va aumentando de intensidad apareciendo sudoración interna y respiración muy rápida lo que le obliga a acudir un servicio de urgencias.

2. EXAMEN CLINICO :

2.1. Físico :

* Paciente consiente y orientada con taquipnea de 40/’ , sin soplos ni extratonos

* Auscultación Pulmonar con hiperventilación generalizada sin sibilantes ( silencio respiratorio),

* Sudoración Intensa, uso de la Musculatura accesoria.

* No edemas No Iy, no Visceromegalias.

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

3.1. Analítica : Hb(145.5); Hto(45),Leucocitos 7500 con 15% Eosinofilos,VSG (5) Bioquímica Normal.

3.2. Rx. De tórax : HiperInsuflaciòn

3.3. PEF :501/m

3.4. Gasometria Aretrial : P0250,PCO2 40, PH 7.38

4.- DIAGNOSTICO:

* ASMA BRONQUIAL PERSISTENTE MODERADO.

4.1. Diagnostico Diferencial:

* EPOC

* OBSTRUCIÒN DE VÌAS AEREAS ALTAS

* DISFUNCION LARINGEA

* ENFERMEDADES PSICOSOMÀTICAS

* TEP

* EDEMA AGUDO DEL PULMÒN

* SÌNDROME CARCINOIDE

* ENFERMEDADES INTERSTICIALES CON HB (SARCOIDOSIS AM,ETC.)

* FIBROSIS QUÌSTICA.
5. Tratamiento:

* Evitar factores desencadenantes: Acariciar animales

* Eliminar el gato

* Administrar B2-Adrenergicos de acción prolongad(Salmeterol/Formoterol) cada 12 hrs.

* Administrar B2-Adrenergicos de acción corta a demnda.

* Corticoides Inalados a dosis altas

* Valorar Teofilinas de acción retardada, antocolinergicos,Antileucotrienos.

5.1. Tratamiento del AGA

* O2 A ALTAS CONCENTRACIONES 35% O SUPERIORES

* B2-Adrenergicos, inhalados con cámara (15 A 30 Inhalaciones en los primeros 5-10 minutos) o nebulizador (-10 mg. De Salbutamol )

* Coordinar una vez estabilizado c/4-6 hrs.

* Teofilina Ev. 0.6 mg./Kg/m

* Bromuro de Ipatropium : 500mg Nebulizar c/ 6hrs. O 200 mg. De Hidrocortisona c/ 4 Hrs.

5.1.1. Una Vez tratado el AGA :

* Realizaremos un Tto de mantenimiento y unos estudios complementarios (Espirometria,Prik-Test,IgE Total, y especifica) con valoración de factores desencadenantes:

a. Infecciones

b. Alergias

c. Asma Profesional

d. Ejercicio

e. Trastorno Psicológico

f. Fármacos

g. Reflujo Gastroesofagico

h. Ciclo Menstrual y Embarazo

i. Rinosinusitis

j. Disfucnion de cuerdas bucales.

5.1.2 Espirometria : FVC 85%, FEV160%,PEF 60%,MMEF 25%,PBD: Mejoria del FEV1 30%

5.1.3 Prick Test : Suero O, Histamina 5mm, Acaros 10 mm,Epitelio de gato 12mm, resto de alergenosnegativos.

5.1.4 Monitorizacion de PEF antes y mientras trabaja en la Peluqueria : Disminuciòn del PEF 25%

5.1.5 IgE Totl 1500 U/L; IgE especifica : No se realiza porque el Prick Test es suficiente esclarecedor,

5.1.6 La paciente presenta ASMA BRONQUIAL PERSISTENTE MODERADO.


GLOSARIO:

1. ADENOIDECTOMIZADA : Extirpación quirúrgica de las glándulas

2. AMIGDALECTOMIZADA : Extirpación quirúrgica de las amigdalas

3. AUSCULATCION : Escuchar con el estetoscopio

4. CATRRAL : Estornudos continuos,proceso de gripe.

5. DISFUNCION : Dificultad de la funcion

6. DISNEA : Dificultad para respirar

7. EDEMAS : Hinchazòn

8. GASOMETRIA : estudio de Mediciòn de los gases (O2,CO2,BiCO2)

9. GASTROESOFAGICO : Relacionado al estomago y al esófago

10. HIPERINSUFLACION : Aumento de la Insuflaciòn

11. HIPOVENTILACION : Deficiente Ventilaciòn

12. MUCOPURULENTA : Secreion de moco verde o amarillo

13. PITIDAS : Sibilantes Silvael pecho

14. RINITIS : Inflamacion de las fosas Nasales.

15. RINORREA ACUOSA : Secresion de agua por las fosas nasales.

16. TAQUIPNEA : Respiracion rápida o acelerada

17. VIAS ALTAS : Fosas Nasales, Faringe ,Laringe

18. VISCEROMEGALIA : Agranamiento de las vísceras.

sábado, 26 de junio de 2010

semiologia del aparato respiratorio:asma



INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO PUBLICO "MORROPON"
SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA

ASMA

ASIGNATURA: SEMIOLOGIA
DOCENTE : Lic. (e )Mag. Carlos Boy Pichén





SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA
MOTIVOS DE CONSULTA:
DISNEA: es la percepción consciente de la respiración o la sensación subjetiva de falta de aire.
Clasificación:
DE ESFUERZO: tipo I de grandes esfuerzos (correr); tipo II de medianos esfuerzos (caminar); tipo III de pequeños esfuerzos (vestirse, hablar, comer).
DE REPOSO: ortopnea (I.C); trepopnea (derrame pleural); paroxística nocturna (I.C); paroxística en cualquier momento del día (asma); ciclopnea (Cheyne Stokes, Biot, Kussmaul).
Causas:
PULMONAR: por alteración en la relación V/Q o en la difusión (neumonía, enfisema, derrames, tumores, cuerpos extraños)
CARDIACA: por congestión (I.C), comunicación A-V, I-V, estrechez mitral.
SANGUINEA: por déficit en el transporte de oxigeno (anemia).
TOS: es un acto reflejo caracterizado por una espiración explosiva con contracción enérgica de los músculos torácicos y abdominales que sucede a una inspiración profunda. Posee receptores en la laringe, traquea, bronquios y pleura parietal.
Clasificación:
TOS SECA: sin expectoración (procesos pleurales)
TOS HUMEDA: con expectoración, productiva o no (laringitis, bronquitis, neumonía, absceso de pulmón, etc.).
TOS QUINTOSA: varios golpes e inspiración ruidosa (tos convulsa)
TOS EMETIZANTE: acompañada de vómito.
EXPECTORACION (ESPUTO): expulsión de material contenido en el aparato respiratorio
Datos a tener en cuenta:
CANTIDAD: escasa (laringitis), abundante (bronquiectasias)
CONSISTENCIA: viscoso, fluído
COLOR: blanco (inflamatorio), amarillo-verdoso (pus), rojo (hemoptoico), asalmonado (edema agudo de pulmón), achocolatado (absceso de pulmón).
TIPO
HEMOPTISIS: es la eliminación por la boca de sangre proveniente de las vías respiratorias inferiores. En general se acompaña de un golpe de tos y la sangre es roja y espumosa. Las causas pueden ser neoplásicas, TBC, bronquiectasias, infarto de pulmón.
DOLOR TORACICO: el de origen respiratorio se origina en la pared torácica, pleura parietal, vías aéreas grandes y mediastino, ya que ni el pulmón ni la pleura visceral poseen receptores para el dolor.
PUNTADA DE COSTADO: es un dolor intenso, punzante, de aparición brusca, que se exagera con los movimientos respiratorios y la tos, es de breve duración y tiende a inmovilizar el tórax. Se presenta en neumopatías agudas que afectan la pleura, pleuresías, neumotórax, infarto y embolia pulmonar.
CIANOSIS: es la coloración azulada de piel y mucosas debido a un aumento de la hemoglobina reducida en mas de 5 g%. Es un signo tardío de hipoxia y se debe a enfermedades respiratorias como neumonías, bronconeumonías, neumotórax, enfisema, atelectasia, etc.
EXAMEN FISICO
TOPOGRAFIA:
LINEAS VERTICALES
Medioesternal
Paraesternales derecha e izquierda ANTERIORES
Emiclaviculares derecha e izquierda
Axilares anteriores, medias y posteriores LATERALES
Interespinal
Escapulares derecha e izquierda POSTERIORES
LINEAS HORIZONTALES
Clavicular
Tercer costal ANTERIORES
Sexta costal
Escapular superior e inferior
POSTERIORES
12° costal
REGIONES TOPOGRAFICAS
Región supraclavicular
Región infraclavicular
Región mamaria POR DELANTE
Región hipocondrial
Región supraespinosa
Región infraespinosa o escapular
Región interescapulovertebral POR DETRAS
Región infraescapular
Región axilar anterior, media y posterior LATERALMENTE
PUNTOS DE REPARO
Angulo de Louis: corresponde a la articulación del manubrio con el cuerpo esternal y es donde se inserta la segunda costilla
Primer espacio intercostal: inmediatamente por debajo de la clavícula
Séptima vértebra cervical: punto más prominente en la nuca. Si hay dos es la de mas abajo. Si hay tres, es la del medio.
Segunda vértebra dorsal: extremo superior del omóplato
Decimoséptima vértebra dorsal: extremo inferior del omóplato
Doceava costilla: borde inferior de arcada costal inferior. Sirve para precisar la altura de la base pulmonar.
INSPECCION
TORAX ESTATICO:
Piel: cambios de color, arañas vasculares, cicatrices.
TCS: edema (anasarca por I.C.C, síndrome nefrótico, insuficiencia hepática), ! o ! del panículo adiposo.
Músculos: atrofias unilaterales (TBC, cáncer) o generalizadas (caquexia, miopatías).
Biotipo constitucional: pícnico o eurisómico, longilíneo o leptosómico, normolíneo o atlético.
Forma: piriforme, raquítico, en zapatero, pecho de pollo, normal.
Simetría: simétrico o asimétrico
Columna dorsal: cifosis (convexidad posterior), lordosis (concavidad posterior), escoliosis (desviación lateral hacia derecha o izquierda).
TÓRAX DINÁMICO: consiste en observar el comportamiento del tórax durante los ciclos respiratorios.
Tipo respiratorio: costoabdominal en el hombre y costal superior en la mujer.
Frecuencia respiratoria: lo normal son 16 a 20 movimientos respiratorios por minuto, por arriba es taquipnea y por debajo es bradipnea.
Amplitud respiratoria: hipernea o hipopnea.
Ritmo: normal, Cheyne Stokes, Biot, Kussmaul.
Tiraje: retracción de la fosa supraesternal, supra e infra clavicular, espacios intercostales y aleteo nasal durante la inspiración. Debido a un impedimento al libre flujo de aire en las vías respiratorias.
PALPACION
Confirma algunos datos recogidos por la inspección y permite otras constataciones de interés.
MANO DE ESCULTOR (Merlo): se pasea la palma de la mano por toda la superficie torácica para ratificar y ampliar los datos obtenidos con la inspección.
Trofismo: localización de atrofias musculares o contracturas
Adenopatías: ganglios cervicales, supraclaviculares y axilares
Edemas
Enfisema subcutáneo: crepitación por contenido aéreo en el TCS
ELASTICIDAD TORACICA: se aprecia comprimiendo firme y gradualmente cada hemitórax con una mano por delante y otra por detrás, ejerciendo presión en forma transversal. En condiciones normales se percibe la depresión de la parrilla costal. La elasticidad es mayor en niños y en mujeres; en los ancianos el tórax es más rígido. Se halla disminuida en condensaciones, enfisemas, derrames, etc.
EXPANSIÓN TORACICA
Expansión de vértices por detrás (Maniobra de Ruault con paciente sentado)
Expansión de bases por delante (decúbito dorsal)
Expansión de bases por detrás (Maniobra de Laségue con paciente sentado)
Expansión infraclavicular (decúbito dorsal)
VIBRACIONES VOCALES (percepción del frémito, sensación vibratoria). Es el aporte más importante de la palpación. Consiste en la percepción táctil de las vibraciones que transmite la fonación a la pared torácica. Son más intensas en el hombre y en el hemitórax derecho. Se apoya la cara palmar de la mano por delante y por detrás y en los tres campos pulmonares (superior, medio e inferior).
Aumentadas en condensaciones (TBC, neumonía) y fibrosis pulmonar
Disminuidas en enfisema, excesivo panículo adiposo, disfonía
Abolidas en derrame pleural de gran magnitud, neumotórax
RUIDOS PALPABLES
Enfisema subcutáneo
Pleura con exudado
Estenosis bronquial
PERCUCION
Es de gran utilidad para el diagnóstico de procesos intratorácicos. Se basa en la provocación de sonidos mediante golpes breves y repetidos sobre distintas zonas del tórax. Generalmente se utiliza la percusión indirecta con dedo plexímetro.
NOTAS PERCUTORIAS NORMALES
Sonoridad: típico ruido del pulmón sobre los campos pulmonares (intenso, grave y prolongado)
Submatidez: implica disminución del contenido aéreo en el área percutida o interposición de una lengüeta pulmonar entre la pared y un órgano macizo, normalmente el borde superior del hígado y el polo posterosuperior del bazo (débil, agudo y breve).
Matidez: cuando se percute sobre una víscera maciza intratorácica (corazón por ej.) se obtiene un ruido llamado mate. También se pone de manifiesto en un síndrome de condensación (neumonía, atelectasia) o en síndrome pleural (derrame). Para el diagnóstico del derrame es muy importante: la percusión de la columna: mate, a diferencia de lo que ocurre en la condensación o en la atelectasia, donde la columna se mantiene sonora; la forma del límite superior: convexo hacia arriba y ascendente hacia la axila; el signo del desnivel: la altura del límite superior del derrame varía según que se percuta al enfermo en posición erecta o acostada.
Timpanismo: se obtiene por ejemplo, al percutir la parte inferior del hemitórax izquierdo en donde se encuentra la cámara gástrica y el ángulo esplénico del cólon, ocupado por gases. Este mismo sonido se obtiene percutiendo la mayor parte del abdómen.
METODOLOGIA
Percusión de vértices pulmonares (delimitación de los campos de Kronig)
Percusión de cara posterior: desde el borde superior del trapecio hasta las bases siguiendo una línea que pasa por los espacios interescapulovertebrales, continuando por debajo con el borde inferior de la escápula.
Excursión de bases pulmonares: una vez alcanzado el límite inferior de la sonoridad pulmonar con respiración normal se le pide al paciente que inspire profundo y contenga el aire, para continuar la percusión hacia abajo y obtener nuevamente un ruido mate.
Percusión de cara anterior: se ejecuta desde la fosa infraclavicular hacia abajo siguiendo la línea hemiclavicular, apoyando el dedo plexímetro en los espacios intercostales. En el hemitórax derecho se registra sonoridad hasta el 4° espacio intercostal, submatidez hasta el 5° (borde superior del hígado) y matidez por debajo. En el hemitórax izquierdo se registra sonoridad hasta el 3° espacio intercostal, submatidez y matidez (presencia del corazón). Entre la base pulmonar izquierda y el reborde costal, por debajo, se encuentra el espacio semilunar de TRAUBE, donde se percibe timpanismo correspondiente a a cámara gástrica y el ángulo esplénico del cólon.
Percusión de caras laterales: se realiza descendiendo desde las axilas a lo largo de las líneas axilares anterior, media y posterior.
Percusión de la columna: importante para diagnosticar derrames pleurales. Se percute desde la séptima vértebra dorsal hasta la novena dorsal.
AUSCULTACION
Constituye el procedimiento más útil de la semiología física del aparato respiratorio. Normalmente se utiliza la auscultación mediata mediante un estetoscopio biauricular con campana y membrana, preferentemente.
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES: los fenómenos sonoros que produce la respiración se originan en dos estructuras fundamentales: las vías aéreas (laringe, tráquea y bronquios) y los alvéolos pulmonares.
Murmullo vesicular (respiración alveolar): es un ruido poco intenso, grave y suave. Predomina en la inspiración y se ausculta en las regiones anterior, posterior y laterales del tórax, con mayor intensidad en las zonas infraclaviculares, interescapulovertebrales y subaxilares.
Respiración bronquial: es un ruido de soplo rudo y fuerte de calidad tubular. Se ausculta en los dos tiempos respiratorios y se ausculta en las regiones supraclaviculares y dorsal superior.
Respiración broncovesicular: es un ruido sonoro y agudo con cierto timbre áspero, mezcla de los dos anteriores y se ausculta en las regiones supraescapulares, interescapulovertebrales y a nivel de las articulaciones esternoclaviculares.
RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES:
 ESTERTORES (ruidos respiratorios agregados) = Rales: pueden ser secos o húmedos
 SECOS: debido a alteraciones en el calibre de los bronquios
Roncus: es un ruido grave y continuo que predomina en la espiración. Se produce por obstrucción (estenosis) parcial de un bronquio de grueso calibre. Si hay secreción se modifica con la tos (bronquitis, asma)
Sibilancias: es un ruido agudo, similar a un Silbido y predomina netamente en la espiración. Se produce por estenosis de un bronquio de pequeño calibre (asma)
Velcro: se producen por despegamiento de paredes en tejido cicatrizal
 HUMEDOS: debidos al paso de aire a través de bronquios y alvéolos ocupados por secreciones (exudado, transudado o sangre) Se auscultan con mayor intensidad en inspiración.
Crepitantes: son de origen alveolar y se producen por despegamiento de sus paredes cubiertas por líquido. Se auscultan en inspiración (edema agudo de pulmón, neumonía lobular, infarto de pulmón).
A burbuja: son de origen bronquial debido a un conflicto aire-líquido. Se auscultan en ambos tiempos respiratorios y modifican con la tos (bronquitis, bronquiectasias, enfisema)
 FROTES PLEURALES: implican inflamación de la serosa, se auscultan en ambos tiempos respiratorios, no se modifican con la tos y se perciben mejor presionando el estetoscopio sobre la pared torácica.
3) SOPLOS: resultan de la transmisión del ruido laringotraqueal a zonas torácicas en las que normalmente se ausculta el murmullo vesicular.
Soplo tubario: es un soplo áspero provocado por el exudado intraalveolar (condensación, neumonía).
Soplo pleural: es un soplo suave, agudo y espiratorio (derrames pleurales)
Soplo cavernoso: es un soplo grave y espiratorio (grandes cavidades superficiales con condensación pericavitaria).
Soplo anfórico: de timbre metálico que se percibe en los dos tiempos respiratorios (neumotórax).
AUSCULTACION DE LA VOZ: se explora al mismo tiempo que el paciente pronuncia la palabra treinta y tres.
Resonancia vocal normal
Broncofonía: ! de la resonancia vocal normal (condensación)
Pectoriloquia simple: palabra clara y articulada (cavidades)
Pectoriloquia áfona: Palabra cuchicheada muy clara (derrames, condensaciones)
Egofonía: voz entrecortada, de cabra (derrame pleural)
Anforofonía: resonancia aumentada con timbre metálico (neumotórax)
AUSCULTACION DE LA TOS: se utiliza como complemento semiológico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 RADIOGRAFIA DE TORAX
Indicación médica: se pide frente y perfil. Receta con solicitud, diagnóstico presuntivo, firma, aclaración y fecha
Técnica radiológica: de pie, mentón apoyado, manos a la cintura, codos hacia delante, en inspiración profunda con apnea.
Lectura:
ASPECTOS TECNICOS
Completa: incluye el 1/3 inferior de la columna cervical, el perímetro torácico (bordes costales) y el diafragma.
Centrada: significa que los extremos internos de ambas clavículas están a la misma distancia de la línea media.
Penetración: normalmente se ve aire en la tráquea hasta la segunda vértebra dorsal. La placa puede ser dura o blanda
Revelado: debe insinuarse el dedo en la placa no expuesta.
ASPECTOS VISUALES
Playas pulmonares: superior, medio e inferior
Partes blandas: se proyectan como una sombra de tenue densidad en la periferia de la caja torácica. Se ven los pliegues cervicales, esternocleidomastoideos, pectorales, piel y TCS, mamas y pezón (en multíparas).
Partes óseas: se cuentan las costillas, se observa la calcificación de los cartílagos, el borde inferior es poco definido por el paso del paquete vasculonervioso. Se observan clavículas, omóplatos y vértebras.
Diafragma: el hemidiafragma derecho no es visible normalmente porque su imagen se confunde con la del hígado. El izquierdo se observa por contraste debido a la claridad del aire contenido en el estómago y el ángulo esplénico del cólon.
Silueta cardíaca: se ve en la parte media el botón aórtico, el arco medio (tronco de la pulmonar), hilio derecho e izquierdo y venas cavas superior e inferior.


Imágenes radiológicas anormales:
OPACIDADES PULMONARES - RADIOOPACO (Zonas blancas)
Homogéneas: (neumonía bacteriana, infarto de pulmón) Pueden ocupar un segmento, un lóbulo o todo el pulmón.
Heterogéneas: (infiltrados inflamatorios, bacterianos o virales) Producen infiltrados intraalveolares que no comprometen uniformemente un territorio.
Maculares: (quistes hidatídicos, abscesos, neoplasias) Se ven sombras de gran densidad, con bordes generalmente bien delimitados, únicas o múltiples.
Micronodulares: (TBC miliar, sarcoidosis, neumoconiosis) Nódulos menores a 3 mm de diámetro, de distribución bilateral. Los de TBC miliar predominan en los campos pulmonares superiores, región infraclavicular.
Macronodulares: (metástasis, embolias pulmonares múltiples) Nódulos mayores a 3 mm de diámetro, no tan abundantes como los anteriores.
HIPERCLARIDAD PULMONAR (Zonas oscuras)
Generalizada: (enfisema pulmonar) Trama vascular muy disminuida, tórax insuflado y fijo en inspiración (en tonel); espacios intercostales ensanchados y costillas horizontalizadas; descenso diafragmático y corazón cilíndrico; arteria pulmonar con calibre aumentado.
Localizada: (embolias pulmonares, quistes hidatídicos evacuados por vómica)
 Si los infiltrados radioopacos predominan en playas pulmonares inferiores se puede deber a una neumonía. Si es en las playas pulmonares superiores puede ser TBC.
 El mediastino puede estar aumentado de tamaño (en chimenea) y puede ser policíclico de bordes irregulares (adenopatías), LINFOMA
 Signo del piñón, QUISTE HIDATIDICO
 Imágenes nodulares en suelta de globos, METASTASIS
 Derrames pleurales, DESAPARECEN SENOS COSTOFRENICOS
 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
Permite aclarar la naturaleza de las sombras mal caracterizadas y también es de utilidad para el estudio de las lesiones pulmonares difusas, patología pleural y de la pared del tórax. Los cortes tomográficos convencionales van desde el vértice del tórax hasta el diafragma. Debe incluir abdómen superior (hígado, bazo). Los cortes son de 2 a 10 mm.
Hay estudios donde la TAC nos informa sobre el contenido mediastínico (ventana mediastinal) y hay otros que nos informan sobre las imágenes pulmonares (ventana pulmonar).
Utilidad:
Para saber si la patología es vascular administro sustancias de contraste, previo estudio sobre hipersensibilidad sobre la sustancia a utilizar. La TC helicoidal es de gran ayuda para el estudio de tubos (vasos, bronquios).
Estudio de bronquiectasias, para observar la luz de los bronquios y evitar, por ej., la broncografía que es un estudio mas agresivo.
Cáncer primitivo de pulmón, se pueden ver lesiones muy pequeñas, adenopatías mediastínicas, pared torácica, pleuras y pericardio.
En pacientes con SIDA la TAC pone en evidencia infiltrados pulmonares mínimos o micosis debidas a las infecciones oportunistas.
Las metástasis pulmonares de otros tumores pueden ser identificadas cuando su tamaño es muy pequeño y no son visibles en radiografías convencionales.
 BRONCOSCOPIA
Es un examen directo, mediante instrumental apropiado, de la tráquea y parte del árbol bronquial. Consta de un tubo metálico montado sobre un mango y dotado de iluminación distal. Los accesorios incluyen tubos de aspiración y lavaje, portaalgodones, pinzas de biopsia y de extracción de cuerpos extraños.
Existen dos tipos de instrumental:
BRONCOSCOPIO RIGIDO
Se introduce bajo anestesia general, con el paciente en decúbito dorsal, con la cabeza en hiperextención, apoyado en un cabezal especial. Llega hasta los bronquios basales.
Su mayor uso esta dado para la extracción de cuerpos extraños (monedas aspiradas), fines terapéuticos y manejo de hemopatías masivas debidas a tumores. Por ej, una hemoptisis de 200 ml tapa la vía aérea, ya que el espacio muerto es de 150 ml. De esta manera se puede ubicar la lesión en un pulmón y mantener oxigenado al otro, evitando que el paciente muera ahogado.
FIBROBRONCOSCOPIO
Se introduce bajo anestesia local, es menos traumatizante, proporciona una visibilidad óptima y muestra con más detalle lóbulos superiores y generaciones bronquiales 6° y 8°. También posee cepillos de abrasión y pinzas para biopsia.
Si necesito obtener información sobre lo que acontece mas allá de las generaciones bronquiales 6° y 8°, utilizo el BAL (lavado broncoalveolar). Nos sirve para detectar infecciones, ya que luego de instilar la solución, esta se extrae arrastrando sangre, pus, agua, bacterias. Se debe extraer por lo menos, el 60% de lo instilado.
Otras utilidades de la FBC
Sombra radioopaca sospecha de cáncer
Atelectasia segmentaria
Sospecha de TBC
Determinación de metástasis bronquial
Traumatismos torácicos
Tos crónica persistente
Estadificación de cáncer de esófago
 MEDIASTINOSCOPIA
Es un procedimiento quirúrgico. Tengo dos vías de acceso: a- la supraesternal para llegar al espacio laterolateral (siempre el derecho ya que en el izquierdo tengo el cayado aórtico. En este último caso el acceso es por b- plano anterior, tercer espacio intercostal.
 EXPLORACION FUNCIONAL
Estas pruebas tienen a valorar la función ventilatoria y el intercambio gaseoso. En la práctica clínica, la función ventilatoria se estima midiendo la capacidad vital, la capacidad vital en el esfuerzo (prueba de Tiffenau) y la ventilación máxima, y mediante el estudio del intercambio gaseoso, este último no tan usado.
Capacidad vital: cantidad e aire que se puede expirar luego de una inspiración máxima (valor "= 3800 ml). Esta disminuida en la insuficiencia ventilatoria obstructiva como restrictiva.
Capacidad pulmonar en el esfuerzo (Tiffenau): cantidad de aire espirado durante el primer segundo de una espiración lo más rápida y profunda posible, después de una inspiración máxima (valor "= 72% al 86% del valor de la capacidad vital). Una prueba inferior a estos valores indica insuficiencia ventilatoria obstructiva (asma bronquial, enfisema).
Ventilación máxima: cantidad de aire ventilado durante 1 min. de hiperventilación voluntaria (valor "= 80 a 150 l/min.) En la insuficiencia ventilatoria obstructiva, la ventilación máxima esta intensamente disminuida. En la restrictiva suele mantenerse normal.
En los casos en que se justifique, se agregará el estudio del intercambio gaseoso, determinación de PO2 y PCO2 en la sangre arterial y en el aire espirado, en reposo, ejercicio, luego de una hiperventilación o de la inhalación de oxígeno puro.

ASMA: DESCRIPCIÓN DEL CASO

Antecedentes personales
Asma bronquial en madre y abuela materna. Mujer de 35 años, peluquera desde los 20 años. No fumadora ni bebedora. No alergias medicamentosas.
Gato, perro y periquito en casa. Clínica de obstrucción nasal, rinorrea acuosa y salvas de estornudos durante todo el año desde los 20 años. Amigdalectomizada y adenoidectomizada a los 15 años.

Enfermedad actual
La paciente presenta un cuadro clínico 6 meses antes tras un cuadro catarral de vías altas consistente en tos con expectoración mucopurulenta y disnea de esfuerzo acompañada con pitidos, fue tratada por su médico con antibióticos y broncodilatadores y el cuadro mejoró, desapareciendo la expectoración mucopurulenta y mejorando la disnea, aunque no llegó a desaparecer del todo. Al mes de este cuadro empieza a presentar accesos de tos seca y disnea sibilante una o dos veces al día y tres veces vez a la semana presenta estas crisis de madrugada despertándola, estos cuadros mejoran al inhalar broncodilatadores y los tiene menos los fines de semana. Los trata con salbutamol a demanda. La madrugada pasada presenta otra crisis de disnea nocturna sibilante que la despierta, pero que no cede con salbutamol y la disnea va aumentando de intensidad, apareciendo sudoración intensa y respiración muy rápida lo que le obliga a acudir a un servicio de urgencias.

Exploración física
Paciente consciente y orientada con taquipnea de 40 por minuto, tonos cardiacos rítmicos a 140 por minuto, sin soplos ni extratonos, auscultación pulmonar con hipoventilación generalizada sin sibilantes (silencio respiratorio), sudoración intensa, uso de la musculatura accesoria. No edemas no IY, no visceromegalias.

Pruebas complementarias
Analítica: Hb 14.5, Hto 45, Leucocitos 7500 con 15% eosinófilos, VSG 5, bioquímica normal.
RX de tórax: Hiperinsuflación.
ECG: Normal.
PEF 50 l/m.
Gasometría arterial: P02 50, PC02 40, PH 7.38

DIAGNOSTICO Y COMENTARIOS
Se trata de una paciente de 35 años evolucionada a AGA (Agudización grave del asma).

El diagnostico diferencial debe hacerse con:
EPOC
OBSTRUCCION DE VIAS ALTAS
DISFUNCION LARINGEA
ENFERMEDADES PSICOSOMATICAS
TEP
EDEMA AGUDO DE PULMON
SINDROME CARCINOIDE
ENFERMEDADES INTERTICIALES CON HB (SARCOIDOSIS, AR, etc.)
FIBROSIS QUISTICA

Tratamiento del AGA
02 a altas concentraciones. 35% o superiores.
B2-adrenérgicos inhalados con cámara ( 15-30 inhalaciones en los primeros 5-10 minutos) o nebulizador ( 5-10 mg de salbutamol.Continuar una vez estabilizado cada 4-6 horas.
Teofilina endovenosa 0.6 mg/Kg/m
Bromuro de Ipatropium. 500 mcg nebulizado cada 6 horas.
Corticoides sistémicos: Metilprednisolona 60 mg/6 h o 200 mg de Hidrocortisona cada 4 horas.

Tratamiento asma bronquial persistente moderado de esta paciente:
Evitar factores desencadenantes.
Acaricidas.
Eliminar el gato.
B2-adrenérgicos de acción prolongada (salmeterol/formoterol ) cada 12 h. B2-adrenérgicos de acción corta a demanda
Corticoides inhalados a dosis altas.
Valorar teofilinas de acción retardada, anticolinérgicos, antileucotrienos