ALUMNA: DEYSI FIORELLA GARCIA HUERTAS
Especialidad : ENFERMERÍA TECNICA
ASIGNATURA : SEMIOLOGIA
DOCENTE : LIC. (e) Mag. CARLOS BOY PICHEN
HISTORIA CLINICA
1.- ANAMNESIS:
Mujer de 35 años peluquera desde los 20 años, no fumadora ,ni bebedora, no alergias a los Mx., gato, perro y periquito en casa.
1.1.Antecedentes Familiares :
* Asma Bronquial en madre y abuela Materna.
1.2.Antecedentes Personales :
* Clìnica de obstruccion nasal
* Rinorrea Acuosa
* Salvas de estornudo durante todo el año desde los 20 años
* Amigdalectomizada y adenoidectomizada a los 15 años.
1.3. Enfermedad actual:
Síntomas
Episódicos/Variables
Ø Sibilancias.
Ø Dificultad Respiratoria.
Ø Opresión de Pecho.
Ø Tos.
Signos
Ø Ninguno (común).
Ø Sibilancias – difusas, bilateral, espiratorias (±inspiración).
Ø Taquipnea.
Signos del asma.
Durante las exacerbaciones, el paciente normalmente presentará
sibilancias y una reducida función pulmonar, ya sea en los flujo
pico o en la espirometría. La presencia de sibilancias (usualmente
difusas, polifónicas, bilaterales y particularmente espiratorias) son
un signo cardinal del asma y debe ser documentado en el
expediente. Fuera de las exacerbaciones, no existen medidas
objetivas del asma. Los pacientes que presentan un asma crónica
pueden tener signos de hiperinsuflación con o sin sibilancias.
1.4 Historia de la Enfermedad:
* La paciente presenta un cuadro clìnico 6 meses antes tras un cuadro catarral de vías altas consistente en tos con espectoracion mucopurulenta y disnea de esfuerzo acompañada con pitidos
* Fue Tratada por su mèdico con ATB, y Broncodilatadores y el cuadro mejorò, desapareciendo la espectoracion muccopurulenta, y mejorndo la disnea,aunque no llegó a desaparecer del todo.
* Al mes de este antecedente inicia el proceso respiratorio con tos seca y disnea,sibilantes,una o dos veces al dia y tres v/semana
* Presenta esta crisis de madrugada, despertándola, estoscuadros mejoran al inhalar Broncodiltadores y los tiene menos los fines de semana.
* Los trata con Salbutamol a demanda
* La madrugada pasada presentò otra crisis de disnea nocturna sibilante que la despierta, pero que no cede con Salbutamol, y la disnea va aumentando de intensidad apareciendo sudoración interna y respiración muy rápida lo que le obliga a acudir un servicio de urgencias.
2. EXAMEN CLINICO :
2.1. Físico :
* Paciente consiente y orientada con taquipnea de 40/’ , sin soplos ni extratonos
* Auscultación Pulmonar con hiperventilación generalizada sin sibilantes ( silencio respiratorio),
* Sudoración Intensa, uso de la Musculatura accesoria.
* No edemas No Iy, no Visceromegalias.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
3.1. Analítica : Hb(145.5); Hto(45),Leucocitos 7500 con 15% Eosinofilos,VSG (5) Bioquímica Normal.
3.2. Rx. De tórax : HiperInsuflaciòn
3.3. PEF :501/m
3.4. Gasometria Aretrial : P0250,PCO2 40, PH 7.38
4.- DIAGNOSTICO:
* ASMA BRONQUIAL PERSISTENTE MODERADO.
4.1. Diagnostico Diferencial:
* EPOC
* OBSTRUCIÒN DE VÌAS AEREAS ALTAS
* DISFUNCION LARINGEA
* ENFERMEDADES PSICOSOMÀTICAS
* TEP
* EDEMA AGUDO DEL PULMÒN
* SÌNDROME CARCINOIDE
* ENFERMEDADES INTERSTICIALES CON HB (SARCOIDOSIS AM,ETC.)
* FIBROSIS QUÌSTICA.
5. Tratamiento:
* Evitar factores desencadenantes: Acariciar animales
* Eliminar el gato
* Administrar B2-Adrenergicos de acción prolongad(Salmeterol/Formoterol) cada 12 hrs.
* Administrar B2-Adrenergicos de acción corta a demnda.
* Corticoides Inalados a dosis altas
* Valorar Teofilinas de acción retardada, antocolinergicos,Antileucotrienos.
5.1. Tratamiento del AGA
* O2 A ALTAS CONCENTRACIONES 35% O SUPERIORES
* B2-Adrenergicos, inhalados con cámara (15 A 30 Inhalaciones en los primeros 5-10 minutos) o nebulizador (-10 mg. De Salbutamol )
* Coordinar una vez estabilizado c/4-6 hrs.
* Teofilina Ev. 0.6 mg./Kg/m
* Bromuro de Ipatropium : 500mg Nebulizar c/ 6hrs. O 200 mg. De Hidrocortisona c/ 4 Hrs.
5.1.1. Una Vez tratado el AGA :
* Realizaremos un Tto de mantenimiento y unos estudios complementarios (Espirometria,Prik-Test,IgE Total, y especifica) con valoración de factores desencadenantes:
a. Infecciones
b. Alergias
c. Asma Profesional
d. Ejercicio
e. Trastorno Psicológico
f. Fármacos
g. Reflujo Gastroesofagico
h. Ciclo Menstrual y Embarazo
i. Rinosinusitis
j. Disfucnion de cuerdas bucales.
5.1.2 Espirometria : FVC 85%, FEV160%,PEF 60%,MMEF 25%,PBD: Mejoria del FEV1 30%
5.1.3 Prick Test : Suero O, Histamina 5mm, Acaros 10 mm,Epitelio de gato 12mm, resto de alergenosnegativos.
5.1.4 Monitorizacion de PEF antes y mientras trabaja en la Peluqueria : Disminuciòn del PEF 25%
5.1.5 IgE Totl 1500 U/L; IgE especifica : No se realiza porque el Prick Test es suficiente esclarecedor,
5.1.6 La paciente presenta ASMA BRONQUIAL PERSISTENTE MODERADO.
GLOSARIO:
1. ADENOIDECTOMIZADA : Extirpación quirúrgica de las glándulas
2. AMIGDALECTOMIZADA : Extirpación quirúrgica de las amigdalas
3. AUSCULATCION : Escuchar con el estetoscopio
4. CATRRAL : Estornudos continuos,proceso de gripe.
5. DISFUNCION : Dificultad de la funcion
6. DISNEA : Dificultad para respirar
7. EDEMAS : Hinchazòn
8. GASOMETRIA : estudio de Mediciòn de los gases (O2,CO2,BiCO2)
9. GASTROESOFAGICO : Relacionado al estomago y al esófago
10. HIPERINSUFLACION : Aumento de la Insuflaciòn
11. HIPOVENTILACION : Deficiente Ventilaciòn
12. MUCOPURULENTA : Secreion de moco verde o amarillo
13. PITIDAS : Sibilantes Silvael pecho
14. RINITIS : Inflamacion de las fosas Nasales.
15. RINORREA ACUOSA : Secresion de agua por las fosas nasales.
16. TAQUIPNEA : Respiracion rápida o acelerada
17. VIAS ALTAS : Fosas Nasales, Faringe ,Laringe
18. VISCEROMEGALIA : Agranamiento de las vísceras.
hola soy deysi
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